छत्तीसगढ़ शासन श्रम विभाग

पंजीयन आवेदन फॉर्म में प्रविष्टि के लिये केवल मंगल फॉंन्ट (युनिकोड) का ही उपयोग करें, अन्यथा आप का आवेदन निरस्त कर दिया जावेगा॥ हिन्दी सॉफटवेयर के लिये डाऊनलोड पर क्लिक करे ।

कृपया मूल दस्तावेज की स्केन कापी ही अपलोड करे|अन्यथा आपका आवेदन निरस्त कर दिया जायेगा

डाऊनलोड

हेल्प

प्रारुप अटठाईस

(नियम 272(1) देखिये)

क्या श्रमिक व्दारा प्रधान मंत्री जीवन ज्योति बीमा योजना
और प्रधान मंत्री सुरक्षा बीमा योजना अन्तर्गत आपके खाते से राशि आहरित हो चुका है

हाँ

नहीं

अन्य राज्य से सम्बंधित श्रमिक विवरण

क्या यह श्रमिक COVID-19 के दौरान अन्य राज्य से छत्तीसगढ़ आया/आयी है हाँ नहीं

सामान्य विवरण

कार्य का स्वरुप	*	कार्य की प्रकृति 1	*	कार्य की प्रकृति 2		कार्य की प्रकृति 3
नाम	*	पिता/पति का नाम	*	माता का नाम		लिंग	*
नाम ( आधार कार्ड के अनुसार डाले (अंग्रेजी में) )			*	मुखिया का नाम	*
वैवाहिक स्थिति	*	आयु	*	जन्मतिथि		जाति	*

आयु अथवा जन्मतिथि, दोनो में से किसी एक का उपयोग करे।॥

पहचान विवरण

वोटर आईडी अथवा आधार कार्ड अनिवार्य है।

वोटर आईडी

राशन कार्ड

आर.एस.बी.वाय. (स्मार्ट कार्ड)

आधार कार्ड

आधार कार्ड जारी होने वाले राज्य का नाम

आधार कार्ड जारी होने वाले जिले का नाम

बैंक की जानकारी अनिवार्य है।

बैंक का नाम

शाखा का नाम

खाता क्र.

आई.एफ.एस. कोड

ई.एस.आई नं.

ई.पी.एफ. नं.

पता

वर्तमान पता

जिला

ग्रामीण

शहरीय

विधानसभा क्षेत्र:

विकासखण्ड/नगर निकाय:

पंचायत

ग्राम/वार्ड

वर्तमान पता

मकान न.

(वर्तमान ही स्थायी पता है)

मो. न.

मो. न.2

स्थाई पता