प्रारुप 'ढ'
(देखे : नियम 10 का उप-नियम (1))
उपदान संदाय अधिनियम 1972 के तहत नियंत्रक प्राधिकारी के समक्ष निदेश के लिए आवेदन
नियंत्रण प्राधिकारी (आवेदक उस जिले का ही चयन करे जहाँ कर्चारी कार्यरत था)
क्या प्रार्थी स्वयं कर्मचारी है ?*
पूरा पता सहित प्रार्थी का पूरा नाम :
प्रार्थी का नाम पिता का नाम राज्य
जिला पूरा पता ई-मेल    
शहरी/ग्रामीण तहसील/ब्लॉक पिन न०
मोबाइल न० बैंक खाता क्र० बैंक का नाम    
बैंक का IFSC क्र०            
के मध्य
पूरा पता सहित सम्बन्धित नियोजक का पूरा नाम :
 
संस्था का नाम संस्था का पूरा पता मोबाइल न०  
फोन न०(कार्यालय) ई-मेल नियोजक का नाम    
नियोजक का पद नियोजक का पूरा पता जिला
शहरी/ग्रामीण तहसील/ब्लॉक पिन न०
मोबाइल न० ई- मेल विभाग/शाखा    
   
 
और उपदान संदाय अधिनियम, 1972 की धारा 4 के तहत अपने स्वयं/दिवंगत कर्मचारी के दिनांक को (सेवानिवृत्त/त्यागपत्र/अपंगता/अधवर्षिता) के फलस्वरूप लगातार वर्ष माह कार्य करने के कारण उपदान प्राप्त करने का पात्र है|
 
2. प्रार्थी ने उपदान संदाय अधिनियम ,1972 के नियम के तहत दिनांक आवेदन प्रस्तुत किया था परन्तु उपर्युक्त नियोजक ने इसे स्वीकार करने से मना कर दिया/उप-धारा के खण्ड के तहत दिनांक को ऐसी उपदान राशि का प्रस्ताव देते हुए जो देय राशि से कम है नोटिस जरी किया/उपदान संदाय के मेरे हक को खारिज करते हुए नियम के उप-नियम के खण्ड के तहत दिनांक को एक नोटिस जरी किया| उक्त नोटिस की दूसरी प्रति संलग्न है|
जारी किया हुआ नोटिस अपलोड करें
3. प्रार्थी मानता है की मामले में विवाद है|
[विवाद का वर्णन करें ]
4. प्रार्थी उपबन्ध में आवश्यक विशिष्टियां दे रहा है व प्रार्थना करता है की नियंत्रक प्राधिकारी याचिकाकर्ता को देय उपदान राशि का निर्धारण करने व उपर्युक्त नियोजक को उस राशि को याचिकाकर्ता को भुगतान करने के लिए निर्देश देने की कृपा करें|
5. प्रार्थी घोषणा करता है है कि इसके बाद उपबन्ध में डी गई विशिष्टियां उसकी सर्वोत्तम जानकारी व विश्वास में सत्य व सहीं हैं|
दिनांक

उपबंध
1. पूरा पता सहित प्राथी का पूरा नाम :
प्रार्थी का नाम पिता का नाम राज्य    
जिला पूरा पता ई-मेल    
शहरी/ग्रामीण तहसील/ब्लॉक पिन न०    
मोबाइल न०            
           
2.दावे का आधार [कर्मचारी की मृत्यु/अधवर्षिता/सेवानिवृति/त्याग-पत्र/अपंगता]
3.कर्मचारी का पूरा नाम व पता :  
कर्मचारी का नाम पिता का नाम राज्य    
जिला पूरा पता ई-मेल    
शहरी/ग्रामीण तहसील/ब्लॉक पिन न०    
मोबाइल न०            
4.कर्मचारी का वैवाहिक स्तर (अविवाहित/विवाहित/विधवा/विधुर)
5.विभाग/शाखा/अनुभाग जहाँ कर्मचारी कार्यरत था(यदि ज्ञात हो)
6.टिकिट या क्रम संख्या, यदि कोई हो(यदि ज्ञात हो )
7. कर्मचारी की नियुक्ति की तारीख (यदि ज्ञात हो)
8. (i) कर्मचारी की सेवा समाप्ति की तारीख
    (ii) कर्मचारी की सेवा समाप्ति का कारण
[मृत्यु/अधवर्षिता/सेवानिवृति/त्याग-पत्र/अपंगता]
9.कर्मचारी की कुल सेवा काल
10. कर्मचारी व्दारा लिया गया अन्तिम वेतन
11. अगर कर्मचारी की मृत्यु हो चुकी है तो :
  
   (i) मृत्यु का दिनांक
   (ii)मृत्यु का कारण
12. कर्मचारी की मृत्यु का समर्थन में साक्ष्य या गवाह
13. यदि नामनिर्देशिती हो तो नियोजक के पास -  
   (i) नामनिर्देशन अभिलेखित करने की संख्या
   (ii)नामनिर्देशन अभिलेखित करने की तारीख
14. यदि वैध वारिस हो तो वैध वारिस होने के समर्थन में साक्ष्य/गवाह|
15. कर्मचारी के देय कुल उपदान [यदि ज्ञात हो ]
16. नामनिर्देशिती/वैध वारिस की हैसीयत से प्राथी को देय उपदान का प्रतिशत
17. प्राथी व्दारा दावा की गई उपदान राशि
स्थान    
दिनांक