:::Labour Department:::

प्रारुप "एच"
स्थापना पंजीयन हेतु आवेदन पत्र
{छ.ग श्रम कल्याण निधी अधिनियम 1982 का विनियम क्र्मांक 4(छ)}
{छ.ग. दुकान एवं स्थापना अधिनियम 1958 की धारा 6(2) का अनुकूलन कर ग्राहय किया गया}

स्थापना का प्रकार

कारखाना गैर कारखाना

फार्म भरा जा रहा है

स्थापना व्दारा ठेकेदार व्दारा

स्थापना का विवरण

स्थापना का नाम:-*

व्यव्साय प्रारम्भ करने की तिथी:-*

स्थापना युनिट क्र:-*

स्थापना का पता :-

जिला:- *

ग्रामीण/शहरीय:- *

विधानसभा:- *

ब्लॉक/नगर निकाय का नाम:-*

पिन कोड:- *

संस्थान का पेन कार्ड:-

स्थापना से सम्बन्ध रखने वाले परंतु स्थापना से पृथक स्थानो मे स्थित कार्यस्थल ,गोदाम अथवा अन्य कार्य स्थल ,यादि कोई हो :-

स्थापना का वर्ग

स्थापना व्दारा किये जाने वाले कार्य का स्वरुप:-

स्थापना वर्ग का लाईसेंस क्र.*

जारी दिनांक:-*

मूल नियोजक की श्रमिक संख्या*

ठेकेदार व्दारा नियोजित श्रमिक संख्या*

कर्मचारियो की संख्या*

पुरुष*

स्त्री*

योग*

कुल श्रमिक संख्या*

कुल पंजीयन शुल्क*

स्थापना का LIN क्र.

प्रत्येक स्थापनाओ हेतु पृथक पृथक से पंजियन प्रारुप H एवं समस्त प्रारुप भरा जावे

यदी संस्थान मे ठेकेदार नियोजित है तो ठेकेदारो की सूची दे

स्थापना मे नियोजक के रुप मे हित रखने वाले व्यक्तियो का विवरण

नियोजक का नाम	पिता का नाम	जन्म तिथी	पद	स्थाई पता	मोबाईल क्र.	ई.मेल आई.डी	आधार क्र.	हित का स्वरुप
*	*	*	*	*	* *	*	*

प्रबंधक का विवरण

प्रबंधक पूरा नाम*

पद/स्थिति*

पिता का नाम*

डाक पता

जिला*

ग्रामीण/शहरीय*

ब्लॉक का नाम*

पिन कोड*

आधार क्रमांक*

पेन कार्ड क्रमांक

ई-मेल आई डी*

मोबाइल नंबर*

दूरभाष क्र.

यदी ठेकेदार व्दारा फार्म भरा जा रहा हो तो ठेकेदार का विवरण दे

युजर आई.डी

पासवर्ड

कंफर्म पासवर्ड

मोबाइल नंबर*

स्थापना मे नियोजक के रुप मे हित रखने वाले व्यक्तियो का पार्टनरशिप डीड एवं मेमोरेन्डम एंड आर्टिकल आफ एसोसियेशन सलंग्न करे*

पंजीयन राशी भुगतान हेतु बैंक का चयन करे

उपरोक्त दिये गये बैंक वह बैंक है जिनमे श्रम कल्याण मंडल का खाता है ।आप अपने किसी भी बैंक जहा आपका खाता है के व्दारा उपर दिये गये मंडल के बैंक का चयन कर मंडल के खाते मे राशी जमा कर सकते है।

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